据《纽约时报》7月5日首先报道，来自全球239名科学家向世界卫生组织（WHO）发出呼吁，要求其修改关于SARS-CoV-2空气传播的相关防控指南。7月6日，该专家信《现在是解决COVID-19空气传播问题的时候了（It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19）》和专家名单，发表在《Clinical Infectious Diseases》杂志上（详见）。同日，WHO发言人Tarik Jasarevic通过电子邮件回应：我们知道这篇文章，并正在与我们的技术专家审查其内容。7月7日WHO 负责COVID-19疫情应对的技术负责人Maria Van Kerkhove在新闻发布会上表示，我们一直在讨论将空气传播和气溶胶传播作为COVID-19传播方式之一的可能性。7月9日，WHO在评阅最新科学证据之后，发布《SARS-CoV-2的传播:对感染预防措施的影响Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions》科学简报。
为什么小Du君一直在关注COVID-19的传播问题，因为这与《消毒学进展》公众号的宗旨“科学消毒、精准防护”有关。了解SARS-CoV-2如何、何时以及在何种情况下在人与人之间传播，对于制定有效的公共卫生和感染预防措施以切断传播途径至关重要，也是指导制定科学消毒和个人防护指南的需要。所以，《消毒学进展》自5月24日运营以来，原创发布了与COVID-19的传播有关的如下有关内容：
在7月7日发布《WHO回应239名专家公开信 | 现在是解决COVID-19空中传播问题的时候了》时，又对空气传播途径认知进行了调查，截至本文发稿共188人投票。投票结果如下：
虽未调查专业背景，可见在中国无论是官方和民间，大部分都认可在一定条件下是可以发生空气传播的。关于空气气溶胶传播对疫情进展的贡献，虽然有51%的人认为空气气溶胶传播不是一种主要传播途径，有45%的被调查对象认为空气气溶胶传播是主要传播途径。那么， 7月9日WHO发布的《SARS-CoV-2的传播:对感染预防措施的影响》科学简报有什么新变化呢？现在都有哪些新的证据？WHO的专家组是对空气传播是什么态度？
与2020年3月29日发表的题为《导致COVID-19的病毒传播模式:对感染预防和控制建议的影响Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for infection prevention and control (IPC) precaution recommendations》的科学简报比较：新的简报，主要传播途径基本维持不变，“SARS-CoV-2的传播主要发生在人与人之间，通过与感染者直接、间接或密切接触，通过唾液和呼吸道分泌物等感染者的分泌物，或通过感染者咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时排出的飞沫传播”。关于主要传播途径在文字上有些变化，增加了说话或唱歌时排出飞沫传播。新的简报，更新了对空气气溶胶传播的研究进展和描述。保留原来的“在医疗机构进行产生气溶胶操作 (aerosol generating procedures，AGPs)时，COVID-19的病毒可通过空气气溶胶传播”；在医疗机构之外是否能发生空气气溶胶传播？以及空气气溶胶传播占总的比例有多少？WHO在新版简报，增加了这样的描述：“WHO与科学界一道，一直在积极讨论和评估SARS-CoV-2是否也可能在没有气溶胶产生程序的情况下通过气溶胶传播，特别是在通风不良的室内环境中”。增加了“一些与拥挤室内场所有关的疫情报告提示，气溶胶传播可能与飞沫传播同时发生，例如在合唱过程中、在餐厅或健身房内。”从上面新的描述，可以看出，目前WHO认为在医疗机构之外，一些特殊的环境下是可能发生空气气溶胶传播的，并且与飞沫传播同时存在。并建议：迫切需要高质量的研究来阐明不同传播途径的相对重要性；在没有进行气溶胶产生操作的情况下，空气传播的作用；发生传播所需的病毒剂量；超级传播事件的环境和风险因素；以及无症状和症状前传播的程度。WHO新版简报，基本维持目前相关感染控制指南的要求不变。详见下面的主要内容译文。Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions了解SARS-CoV-2如何、何时以及在何种情况下在人与人之间传播，对于制定有效的公共卫生和感染预防措施以切断传播途径至关重要。目前的证据表明，SARS-CoV-2的传播主要发生在人与人之间，通过与感染者直接、间接或密切接触，通过唾液和呼吸道分泌物等感染者的分泌物，或通过感染者咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时排出的飞沫传播。病毒的空气传播可在医疗机构中，在进行特殊诊疗活动时（产生气溶胶操作时，aerosol generating procedures)发生。一些与室内拥挤场所有关的疫情结果提示，在合唱时、在餐厅或在健身课中，气溶胶传播可能与飞沫传播同时发生。感染者的呼吸道飞沫也会沉降到物体表面上，产生污染物(被污染的表面)。由于许多研究都显示存在环境污染，人们也可能通过触摸这些环境表面，并在洗手前触摸他们的眼睛、鼻子或嘴而感染。根据我们目前所知，COVID-19的传播主要发生在患者出现症状时。在患者出现症状之前，当患者长时间与他人密切接触时，也可能发生传播（症状前传播，小Du君注）。虽然从未出现症状的人（真正的无症状感染者，小Du君注）也可以将病毒传染给他人，但目前尚不清楚这种情况会在多大程度上发生，需要在这一领域进行更多研究。迫切需要高质量的研究来阐明不同传播途径的相对重要性；在没有气溶胶产生程序的情况下，空气传播的作用；发生传播所需的病毒剂量；超级传播事件的环境和风险因素；以及无症状和症状前传播的程度。COVID-19战略准备和应对计划（Strategic Preparedness and Response Plan）的总体目标是通过压制病毒传播和预防相关疾病和死亡，来控制COVID-19。据我们所知，病毒主要通过接触和呼吸道飞沫传播。在某些情况下，可能会发生空气传播(例如在医疗机构或可能在室内拥挤、通风不良的其他场所进行产生气溶胶的操作时)。迫切需要开展更多的研究，调查此类情况，评估其对COVID-19传播的实际意义。尽快识别疑似病例，在适当设施中检测和隔离所有病例(感染者)；确认和隔离所有感染者的密切接触者，对出现症状的人进行检测，以便在确诊他们感染后并需要护理时能够隔离；在特定情况下使用布制口罩，例如在存在社区传播的公共场所以及无法采取其他预防措施(如保持物理距离)的公共场所；护理疑似和确诊COVID-19患者的卫生工作者采取接触和飞沫传播预防措施，在执行产生气溶胶操作时采取空气传播预防措施；在所有临床诊疗区域工作的卫生工作者和护理人员，在整个轮班的所有日常活动期间持续佩戴医用口罩；在任何时候，要频繁的进行手卫生，尽可能与他人保持社交距离，遵守呼吸礼仪；避免前往人多拥挤的地方、与人紧密接触的地方，以及密闭和通风不良的场所；确保所有密闭场所通风良好，并进行适当的环境清洁和消毒。SARS-CoV-2可能的传播方式，包括接触、飞沫、空气、污染物、粪口、血液、母婴和动物-人传播。感染SARS-CoV-2的主要导致是呼吸系统疾病，从轻微疾病到严重疾病，甚至死亡，而有一些人感染该病毒之后不出现任何症状。SARS-CoV-2的传播可通过与感染者的直接、间接或密切接触被感染者的唾液和呼吸道分泌物或其飞沫传播，感染者在咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时会排出飞沫。呼吸道飞沫直径> 5 - 10μm，而直接< 5μm的被称为飞沫核或气溶胶。呼吸道飞沫传播，当与感染者密切接触(1米内)、感染者咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时，感染者排出的含病毒飞沫可到达易感者的口、鼻或眼睛，并可导致感染。当与感染者接触时，也会发生间接接触传播，包括易感者通过手接触受污染物体或表面接触传播，也叫污染物传播。空气传播的定义是指飞沫核（气溶胶）作为感染性介质，当悬浮在空气中悬浮较长时间、散播较远距离仍保持感染性导致的传播。SARS-CoV-2在医疗过程中，进行产生气溶胶操作时(aerosol generating procedures)可以发生空气传播。WHO一直在跟科学界积极讨论和评估SARS-CoV-2是否也可能在没有进行气溶胶产生操作的情况下通过气溶胶传播，特别是在通风不良的室内环境中。呼出空气的物理学和流体物理学产生了关于SARS-CoV-2通过气溶胶传播的可能机制的假说。这些理论认为，1)一些呼吸飞沫通过蒸发产生微小的气溶胶(<5 m)， 2)正常的呼吸和说话导致呼出气溶胶。因此，易感者可能吸入气溶胶，如果气溶胶中含有足够数量的病毒，在易感者体内引起感染。然而，呼出的飞沫核或呼吸道飞沫蒸发产生气溶胶的比例，以及引起他人感染所需的活的SARS-CoV-2感染剂量尚不清楚，但目前已有其他呼吸道病毒的研究。一项实验研究量化了正常讲话时空气中各种大小的飞沫的数量。然而，作者承认这依赖于独立行动的假设，这对人类和SARS-CoV-2尚未验证。最近的另一个实验模型发现，健康的人通过咳嗽和说话能产生气溶胶，而另一个模型则显示，个体直接存在很高的差异，在说话时颗粒物的释放率，随着发声振幅增加而增加。迄今为止，SARS-CoV-2通过这种气溶胶途径的传播尚未得到证实；考虑到这种传播途径可能带来的影响，还需要进行更多的研究。实验研究已经在受控的实验室条件下使用高能射流喷雾器产生了感染性气溶胶。这些研究发现，在一项研究中SARS-CoV-2病毒在气溶胶空气样本中的RNA持续了3小时，在另一项研究中持续了16小时，也发现了可复制的病毒。这些发现来自于实验诱导的气溶胶，它不能反映正常的人类咳嗽状况。一些研究在COVID-19有症状患者就诊的医疗机构进行，在未进行产生气溶胶生操作时，检测到空气样本中存在SARS-CoV-2的 RNA，而其他类似调查在医疗机构和非医疗机构均没有发现SARS-CoV-2 RNA的存在，且没有研究在空气样本中发现活病毒。在检出SARS-CoV-2 RNA的样本中，RNA相对浓度极低。空气样本中SARS-CoV-2 RNA阳性样本不能确认是活病毒。因此，以RT-PCR为基础的分析方法检出RNA，也不一定表明其是具有复制和感染能力的活的病毒，也不一定表明具有传播能力并能够引起感染。最近的临床研究报告显示，接触COVID-19患者的卫生工作者，在没有使用气溶胶产生程序的情况下，如果适当使用接触和飞沫预防措施，包括佩戴医用口罩作为个人防护装备(PPE)，则没有发现医院感染。这些观察结果表明，气溶胶传播在这种情况下没有发生。需要进行进一步的研究，以确定是否有可能在没有进行产生气溶胶程序的环境中检测到活的SARS-CoV-2，以及气溶胶可能在传播中发挥什么作用。在医疗设施之外，一些与室内拥挤场所有关的疫情报告提示，可能同时存在气溶胶传播以及飞沫传播，例如在唱诗班练习期间，在餐厅或健身课中。在这些事件中，不能排除气溶胶的短程传播，特别是在特定的室内地点，例如与感染者长期共处在拥挤和通风不良的空间。然而，对这些聚集性病例的详细调查表明，飞沫和污染物的传播也可以解释这些聚集性病例的人与人之间的传播。此外，这些聚集性的密切接触环境可能促进了少数病例向其他许多人的传播(例如，超级传播事件)，特别是如果不进行手卫生、不使用口罩、未保持社交距离时。感染者排出的呼吸道分泌物或飞沫会污染表面和物体，形成污染物(受污染的表面)。活的SARS-CoV-2病毒和/或RNA可通过RT-PCR检测到，且可以在这些表面存在数小时至数天时间，这取决于周围环境(包括温度和湿度)和表面类型，特别是在治疗COVID-19患者的医疗机构中的高浓度情况下。因此，也可通过接触患者周围污染物污染的环境表面或污染的物体(例如听诊器或温度计)，然后再接触嘴、鼻子或眼睛，间接传播。尽管有一致的证据表明SARS-CoV-2可污染表面，且病毒在某些表面可存活，但没有具体的研究报告直接证明污染物传播。接触过潜在传染性表面的人通常也会与感染者密切接触，这使得很难区分呼吸道飞沫和污染物的传播。然而，考虑到对感染病例附近的环境污染的一致发现，以及其他冠状病毒和呼吸道病毒可以通过这种方式传播的事实，污染物传播被认为是SARS-CoV-2的一种可能的传播方式。在其他生物样本中也检测到SARS-CoV-2 RNA，包括一些患者的尿液和粪便。一项研究在一个病人的尿液中发现了存活的SARS-CoV-2。然而，到目前为止，还没有SARS-CoV-2通过粪便或尿液传播的研究报告发表。一些研究报道了在血浆或血清中检测到SARS-CoV-2 RNA，并且该病毒可以在血细胞中复制。然而，血源传播的作用仍然不确定，血浆和血清中的低病毒滴度提示通过这一途径传播的风险可能很低。目前，没有证据表明感染SARS-CoV-2的孕妇在宫内传播给胎儿，尽管数据仍然有限。世卫组织最近发表了一份关于母乳喂养和COVID-19的科学简报。本简报说明，通过RT-PCR检测，在感染SARS-CoV-2的一些母亲的母乳样本中发现了病毒RNA片段，但该研究没有分离出活的病毒。SARS-CoV-2从母亲传播给孩子，需要母乳中的复制性和传染性病毒能够到达婴儿体内的目标部位，并克服婴儿的免疫防御系统。WHO建议，应鼓励疑似或确诊COVID-19的母亲开始或继续母乳喂养。迄今为止的证据表明，SARS-CoV-2与蝙蝠中已知的β冠状病毒关系最为密切，在已知最早的人间病例中，中间宿主在促进传播方面的作用仍不清楚。除了对SARS-CoV-2可能的中间宿主的调查，还有许多研究正在进行，以更好地了解SARS-CoV-2在不同动物物种的易感性。目前的证据表明，感染SARS-CoV-2的人类可以感染其他哺乳动物，包括狗、猫和养殖的水貂。然而，目前尚不清楚这些受感染的哺乳动物是否构成传播给人类的重大风险。了解感染者如何、何时和在何种情况下传播病毒，对于制定和实施控制措施以切断传播途径非常重要。虽然目前已有大量的研究结果可以利用，但是所有的关于传播的研究在解释时都要充分考虑研究本身的环境和条件，包括已采取的干预措施、研究方法的严谨性、研究设计的局限和偏倚。从现有证据和经验可以清楚地看出，限制感染者与其他人之间的密切接触，对于切断病毒传播途径至关重要。预防传播的最佳途径是尽快查明疑似病例、检测和隔离感染病例。此外，必须查明感染者的所有密切接触者，以便对他们进行隔离，以限制进一步传播并阻断传播链。通过隔离密切接触者，潜在的继发病例将在出现症状之前或在感染后开始传播病毒之前就与他人隔离，从而防止进一步传播的机会。COVID-19的潜伏期，即从接触病毒到出现症状之间的时间，平均为5-6天，但可长达14天。因此，应从最后一次接触确诊病例开始的14天内实施隔离。如果密接接触者无法在单独的生活空间隔离，则需要在家自我隔离14天。考虑到无症状的感染者可以传播病毒，在存在社区传播以及无法采取其他预防措施(如物理距离)的公共场所，鼓励使用织物口罩是明智的。织物口罩，如果制作和佩戴得当，可以作为一个屏障，防止佩戴者排出的飞沫进入空气和环境中。然而，口罩必须作为一整套预防措施的一部分使用，这些措施包括经常手卫生、尽可能保持物理社交距离、呼吸道礼仪、环境清洁和消毒。预防措施建议还包括尽可能避免室内拥挤的聚会，特别是在无法保持物理距离的情况下，并确保在任何封闭环境中具有良好的通风。在医疗机构（包括长期护理机构）内，根据循证依据和COVID-19 IPC GDG的建议，WHO继续建议在护理COVID-19患者时采取飞沫和接触预防措施，以及在执行产生气溶胶操作时，在相关地点采取空气传播预防措施。WHO还建议，以风险评估结果为依据，对其他非COVID-19患者采取标准或基于传播途径的预防措施。这些建议与其他国家和国际指南一致，包括由欧盟重症监护医学学会（European Society of Intensive Care Medicine）、欧盟重症监护医学学会（Society of Critical Care Medicine）和美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America）制定的指南。此外，WHO建议，在发生COVID-19社区传播的地区，在临床工作的卫生工作者和护理人员应在整个轮班期间的所有日常活动中持续佩戴医用口罩。在实施产生气溶胶时的环境中，应佩戴N95、FFP2或FFP3等医用防护口罩。其他国家和组织，包括美国CDC和欧盟CDC，建议对任何涉及照顾COVID-19患者的情况时，采取空气传播预防措施。不过，他们也认为，在医用防护口罩短缺的情况下，医用口罩也是可以接受的选择。WHO的指南还强调，在医疗机构进行行政和工程控制的重要性，以及合理和适当使用所有个人防护装备，并就这些建议对工作人员进行培训。WHO还提供工作场所安全指南。您对COVID-19的传播途径有什么看法？欢迎继续投票。