孤立性胃静脉曲张临床诊疗经验
孤立性胃静脉曲张临床诊疗经验
目的 探讨孤立性胃静脉曲张（IGV）的临床特点及相关诊疗经验。
方法 回顾性分析解放军总医院第一医学中心消化内科医学部2016年1月至2021年7月收治的IGV患者的临床资料。
结果 共纳入IGV患者57例，男38例、女19例，平均年龄（55.4±13.27）岁，肝硬化41例、非肝硬化16例，合并胃肾分流道者10例。基于LDRf分型，Lgf型IGV最常见，占73.7%（42/57）；IGV直径较为粗大，D2.0型及以上者占63.2%（36/57）。所有患者均成功接受了内镜下胃静脉曲张组织胶注射治疗，其中合并胃肾分流道者，均联合进行数字减影血管造影（DSA）下胃肾分流道球囊临时封堵术。术后所有患者均未出现异位栓塞、穿孔、脓毒症等严重并发症，术后1年内复发出血率为8.8%（5/57），多数为排胶出血。
结论 IGV除多见于肝硬化之外，也可见于区域性门静脉高压等非肝硬化病因。内镜下以Lgf型最为常见，且直径较为粗大。内镜下组织胶注射治疗是IGV安全有效的治疗方法。对于合并胃肾分流道的IGV患者，联合DSA下胃肾分流道球囊临时封堵术，可减少组织胶异位栓塞的发生。
孤立性胃静脉曲张；LDRf分型；胃肾分流道；内镜下组织胶注射治疗
食管胃静脉曲张是门静脉高压症常见的并发症，食管静脉曲张的患病率为85%，胃静脉曲张的患病率为17%~25%［1-2］。胃静脉曲张虽然较少见，但是一旦发生胃静脉曲张破裂出血，往往病情更为严重，患者死亡率也更高，可达 45%~55%［1-3］。孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices, IGV）是相对特殊的一类胃静脉曲张，只在胃内存在静脉曲张，而不伴有食管静脉曲张。研究发现，IGV相关的侧支循环血管解剖结构复杂，其在病因、内镜下表现、治疗方法等方面，同食管静脉曲张及食管连通型胃静脉曲张存在一定差异［3-5］。本文通过回顾性分析2016年1月至2021年7月我科收治的IGV患者的临床资料，总结IGV的临床特点及相关诊疗方面的经验。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析2016年1月至2021年7月首次就诊我科的食管胃静脉曲张患者1 179例，其中，食管及胃均有静脉曲张患者912例、仅有食管静脉曲张193例、IGV 74例。严格按照纳入排除标准，本研究最终纳入IGV患者57例，根据病因分为肝硬化组41例及非肝硬化组16例。
1.纳入标准：（1）经胃镜明确诊断为IGV；（2）具有腹部增强CT、CTA或MR等影像学检查。
2.排除标准：（1）既往因门静脉高压症或消化道静脉曲张，曾行内镜下治疗（组织胶注射治疗、硬化治疗、套扎术等）、介入治疗（脾栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术、球囊阻断逆行静脉血管栓塞术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术等）、外科手术治疗（肝移植术、脾切除术、贲门血管离断术、门体分流术等）；（2）本研究涉及的病史、化验等临床资料不全；（3）合并心脏、呼吸、肾脏、血液等方面严重疾病，预计可能影响研究结果判断；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）未签署内镜下治疗等相关知情同意书。
二、IGV治疗方法
1.内镜下IGV组织胶注射治疗:（1）器械及耗材：GIF 260/290电子胃镜和CV-260/290内镜主机（日本Olympus公司）、一次性注射用针23G（NM-400L-0423，日本Olympus公司）、α-氰基丙烯酸正丁酯（0.5 ml/支，北京康派特医疗器械有限公司）、聚桂醇注射液（10 ml/支，陕西天宇制药有限公司）。（2）操作方法：采用新三明治夹心法（聚桂醇注射液+α-氰基丙烯酸正丁酯+聚桂醇注射液/空气），行静脉曲张内注射治疗，视静脉曲张情况，分单点或多点注射，每点组织胶用量0.5~1.5 ml，直至目标血管充分闭塞。
2.数字减影血管造影（DSA）下胃肾分流道球囊临时封堵术:（1）器械及耗材：数字减影血管造影机（美国GE公司）、血管鞘、造影导管、球囊导管。（2）操作方法：采用改良Seldinger技术穿刺右侧股静脉，置入血管鞘，使血管鞘远端位于左肾静脉主干，经血管鞘置入导丝，导丝超选进入胃肾分流道，沿导丝置入球囊导管，充盈球囊，造影确认胃肾分流道存在及球囊位置正确后，排空球囊，固定血管鞘及球囊导管。
对于不存在胃肾分流道的IGV患者，直接进行内镜下组织胶注射治疗；而对于合并胃肾分流道的IGV患者，尤其分流道直径>6 mm时，为降低组织胶异位栓塞的情况，采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下胃肾分流道球囊封堵术联合内镜下组织胶注射治疗，即在内镜下组织胶注射治疗前，预先于介入放射科行胃肾分流道球囊导管置入术，内镜下组织胶治疗过程中，保持球囊充盈状态，临时阻断分流道，待组织胶注射治疗结束，排空球囊，并拔除球囊导管。术后所有患者均予积极抗感染、抑酸等治疗，并定期复查胃镜及腹部增强CT。
三、统计学方法
采用SPSS 25.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料，用x±s表示，并使用独立样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的计量资料，用M（P25，P75）描述，并使用Mann-Whitney U检验进行分析。计数资料用频数或百分比表示，并使用是χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
结果
一、IGV临床特点
本研究共纳入IGV患者57例，其中男38例、女19例，年龄19~79岁，平均年龄（55.4±13.27）岁，87.7%的患者合并消化道出血病史，49.1%的患者合并饮酒史。伴发疾病：肝癌5例、高血压23例、糖尿病11例、冠心病5例、血液系统疾病3例、胰腺炎及胰腺假性囊肿等胰腺相关疾病14例；肝功能：Child A级36例（63.2%）、Child B级19例（33.3%）、Child C级2例（3.5%）；血常规检查：因合并消化道出血病史，多数表现为轻度贫血，血红蛋白（98.3±22.04）g/L，而白细胞及血小板指标基本正常，白细胞（3.9±1.77）×109/L，血小板（109.2±55.84）×109/L；影像学检查：12例（21.1%）IGV患者合并门体分流道，其中以胃肾分流道最为常见，占门体分流道83%（10/12）。
基于LDRf分型的内镜下IGV特点（表1）：位于胃底部的静脉曲张（Lgf型）最为常见，占73.7%，而静脉曲张延至胃体（Lgfb型）则较少见，占26.3%。IGV直径往往较粗，最大直径在1.5 cm及以下患者（D0-1.5）仅占36.8%；而最大直径在1.5 cm以上患者（D2.0及以上）占63.2%，其中直径在1.5~2.0 cm患者（D2.0）占33.3%，直径在2.0 cm以上患者（D3.0及以上）占29.8%。
二、IGV治疗情况
57例IGV患者均成功接受了内镜下组织胶注射治疗，其中合并胃肾分流道10例，均辅以DSA下胃肾分流道球囊临时封堵术，以降低组织胶异位栓塞的风险。术后6例出现发热、8例出现腹痛，给予积极对症治疗后好转。术后所有患者均未出现异位栓塞、穿孔、脓毒症等严重并发症，1年生存率为98.2%、复发出血率为8.8%，多数为排胶出血所致，均给予追加组织胶注射治疗（表1）。
三、肝硬化组与非肝硬化组IGV患者临床特点及治疗情况比较
本研究根据IGV病因的不同，分为肝硬化组41例（71.9%）及非肝硬化组16例（28.1%）。肝硬化组中，病毒性肝炎肝硬化最常见，占43.9%（18/41)，其中乙肝肝硬化15例、丙肝肝硬化3例；另外，酒精性肝硬化7例、自身免疫性肝硬化5例、其他因素所致肝硬化11例。非肝硬化组中，胰腺相关疾病所致的区域性门静脉高压最常见，占87.5%（14/16)，其余2例为真性红细胞增多症所致门静脉高压。
影像学检查发现，门体分流道在肝硬化组中更为常见，本研究中12例合并门体分流道的IGV患者均为肝硬化组，占肝硬化组所有患者的29.3%，其中10例（83.3%，10/12）为胃肾分流道；而非肝硬化组中，所有患者均未合并门体分流道，P<0.05，两者之间的差异具有统计学意义。
内镜下静脉曲张特点及治疗情况：基于LDRf分型，在肝硬化组中，Lgf型较为多见，占85.4%；而在非肝硬化组中，Lgfb型，即静脉曲张延至胃体者，较为多见，占56.3%，P<0.05，两组之间的差异具有统计学意义。肝硬化组静脉曲张的直径往往更粗，肝硬化组中，静脉曲张直径D0-1.5患者占22%，D2.0者占39%，D3.0及以上患者（即直径>2 cm）占39%；而非肝硬化组中则分别为75%、18.8%、6.3%，P<0.05，两组之间的差异具有统计学意义。同肝硬化组比较，非肝硬化组所需治疗的次数（1.9±1.00 vs 1.2±0.42）、组织胶的总用量（11.3±7.04 vs 6.3±3.52），均更多，P<0.05，且差异均具有统计学意义(表1)。
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讨论
门静脉高压症是指门静脉系统血流动力学异常、门静脉及其属支静脉压力增高所致的一组综合征，临床上可出现消化道静脉曲张破裂出血、脾亢、腹水等并发症［1］。各种原因所致的肝硬化是门静脉高压症最主要的病因，约占80%~85%［1,6-7］，我国最常见的是乙肝、丙肝等病毒性肝炎所致的肝硬化，其次为酒精性肝硬化。另有部分门静脉高压症患者可继发于非肝硬化因素，如肝外门静脉血管阻塞、布加综合征、肝窦阻塞综合症、特发性门静脉高压、内脏动静脉瘘等，统称为非肝硬化性门静脉高压症［7-8］。在各类非肝硬化门静脉高压症中，急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿等胰腺相关疾病或其并发症导致的区域性门静脉高压，也称为左侧门静脉高压或胰源性门静脉高压，在临床上最为常见，是唯一可以治愈的门静脉高压类型［9］。本研究共纳入57例IGV患者，其中病因为肝硬化者占71.9%，非肝硬化者占28.1%，而在非肝硬化组中，87.5%（14/16）患者为胰腺相关疾病所致的区域性门静脉高压。
内镜检查是IGV诊断的金标准，同时，CT、MRI等腹部影像学检查、肝脏瞬时弹性成像检查、肝静脉压力梯度测定等，对于IGV的预测及诊断，亦具有重要作用。不同IGV患者，其内镜下特点不一。IGV在内镜下可表现为多种形态，如结节状、瘤样、条索状、树枝状、蚯蚓样等改变，可呈单一形态，或多种形态并存。在胃腔内的分布方面，可为单独的一条血管或多条血管蔓状分布；可单独位于胃底、胃体、或胃窦，也可在胃内多部位并存。目前关于IGV的内镜下描述记录方法，中华医学会消化内镜学分会静脉曲张学组推荐使用LDRf分型［1］。相较于Sarin分型［2］按照IGV的位置分布情况将其记录为IGV1、IGV2两种；LDRf分型主要包括：静脉曲张位置、静脉曲张直径、静脉曲张表面黏膜情况三个要素，记录方法简单，同时能够更好地体现IGV的多态性，提供IGV更详尽的信息，从而为静脉曲张病情的评估，以及后续治疗时机及治疗方法的选择提供指导建议。本研究基于LDRf分型发现，内镜下IGV最常见于胃底部（Lgf型），占73.7%，而且直径往往较为粗大，最大直径在1.5 cm及以下患者（D0-1.5）仅占36.8%，而直径在1.5~2.0 cm患者（D2.0）占33.3%，直径在2.0 cm以上患者（D3.0及以上）占29.8%。一般认为，胃静脉曲张直径>2 cm是预测胃静脉曲张首次出血的一项高风险因素［10］。
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胃静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张，约占所有静脉曲张出血的10%~30%，但是病情往往更严重，35%~90%的胃静脉曲张出血患者在自发性止血后可发生再出血，死亡率高［1-2,4］。另有研究表明，位于胃底部的IGV（Lgf型）虽然较食管连通型胃静脉曲张（Leg型）少见，仅占所有胃静脉曲张的7%，但是出血发生率却最高，为78%［3-4］。目前指南及共识［1,11］推荐IGV首选的治疗方法为内镜下组织胶注射治疗。Nazish等［12］在一项纳入159例胃静脉曲张患者（其中139例为IGV）的研究中提出，经过一次组织胶注射治疗，73.1%患者实现静脉曲张清除，88.67%患者成功止血。Chirapongsathorn等［13］在一项纳入7项随机对照试验（包括583例患者）的临床荟萃分析中指出，与口服普萘洛尔、套扎治疗、酒精或乙醇胺硬化治疗等比较，组织胶注射治疗可显著降低患者再发出血率及死亡率。本研究中，所有57例IGV患者均成功进行了组织胶注射治疗，术后均未出现异位栓塞、穿孔、脓毒症等严重并发症，1年内生存率为98.2%，1年内复发出血率为8.8%，其中复发出血的患者多数为排胶出血所致，均给予追加组织胶治疗。
IGV常常合并门体分流道，其中80%~85%为胃肾分流道，10%~15%为胃腔分流道［4,14］。门体分流道的存在，可在一定程度上降低门静脉的压力，减少静脉曲张出血的风险，但却增加了组织胶异位栓塞的风险，尤其是分流道的直径较为粗大的时候。针对这一特殊类型的IGV的治疗，目前临床上多采用球囊阻断逆行静脉血管栓塞术（balloon occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO）［15-17］。一项纳入142例患者的临床研究表明，无论择期还是急诊治疗，BRTO术均可获得令人满意的技术成功率（89.4%~91.2%）、静脉曲张闭塞率（94.1%~98.2%）、5年累积复发率（3.9%~7.7%）、5年累积再发出血率（1.8%~5.0%）［18］。同经颈静脉肝内分体分流术（tansjugular intrahepatic portal systemic shunts, TIPS）的对比研究发现，BRTO在出血控制率、再发出血率、生存率方面不劣于TIPS，而肝性脑病、肝功能衰竭的发生率方面却明显低于TIPS，后者可能与BRTO术后阻断了门体分流道，使回流至肝脏的血液增多，一定程度上改善肝功能相关［19-22］。本研究针对10例合并胃肾分流道的IGV患者，采用了内镜联合介入的方法，即在内镜下组织胶注射治疗前，通过介入放射科的协助，预先在胃肾分流道内留置球囊，行内镜下组织胶注射治疗过程中保持球囊充盈，临时封堵分流道，预防组织胶异位栓塞的发生。所有10例患者均顺利完成上述治疗，且术中及术后均未出现异位栓塞的情况，其疗效在既往的一些研究中也已得到证实［23］。
另外，随着超声内镜技术的快速发展，目前超声胃镜在门静脉高压、消化道静脉曲张的诊疗方面，发挥愈来愈重要的作用［24-26］。超声内镜引导下组织胶注射治疗、超声内镜引导下弹簧圈置入术、超声内镜引导下组织胶联合弹簧圈治疗，已被广泛应用于胃静脉曲张的治疗，尤其是合并巨大分流道的IGV患者［27-30］。
本研究按门静脉高压病因的不同，将57例IGV患者分为肝硬化及非肝硬化两组，并对其内镜下特点及治疗情况进行比较，结果发现，肝硬化组以Lgf型多见，占85.4%；而非肝硬化组，静脉曲张则较为广泛，以Lgfb型较为多见，占56.3%；在静脉曲张直径方面，肝硬化组往往更为粗大，直径2 cm以上患者（D3.0及以上）占39.0%，而非肝硬化组则相对较细，仅占6.3%；而在治疗方面，非肝硬化组所需治疗的次数、组织胶的总用量，均较肝硬化组多。这些可能与非肝硬化组中多数患者（87.5%）为胰腺相关疾病所致的区域性门静脉高压有关。区域性门静脉高压患者，静脉曲张的血液引流区域靠近脾门，血流量相对较大，同时由于不具有胃肾分流道等门体交通支，胃静脉曲张的压力一般较高，在胃腔内的分布范围也较为广泛，因而内镜下组织胶注射治疗次数及组织胶用量也相应较多，而且治疗后也较容易出现静脉曲张复发。目前研究普遍认为，区域性门静脉高压是唯一可治愈的门脉高压，对于一般情况较好的患者，如无明显手术禁忌，建议针对胰腺原发疾病进行相应的手术治疗，必要时联合脾切除术，从而达到同时治疗基础疾病及消化道静脉曲张目的［9,31］。
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总之，IGV是一种特殊类型的静脉曲张，内镜下形态多样。LDRf分型对IGV的记录直观、简单、有效，值得推荐在临床上广泛应用。内镜下组织胶注射治疗是IGV首选的治疗方法，对于合并胃肾分流道的患者，除了BRTO及超声内镜引导下的相关治疗等方法，我科开展的DSA下球囊临时封堵术联合内镜治疗，也可获得令人满意的效果。区域性门静脉高压等非肝硬化门静脉高压所致的IGV在内镜下特点及治疗方面，与肝硬化门静脉高压具有一定差异。但本研究样本量仍较少，还需更大样本量及多中心研究，以进一步探究IGV的临床特点及诊治经验。
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