图文详解:经皮气管切开术
经皮气管切开术
气管切开(tracheotomy)是一种切开颈段气管,放入气管套管的创伤性通气技术。气管切开术是解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。
目前,气管切开有4种方法:
1、传统气管切开术;
2、经皮气管切开术;
3、环甲膜切开术;
4、微创气管切开术。
经皮气管切开术具有比传统气管切开术更加简便、快捷、安全、费用低等优越性,尤其适合ICU床边操作。近年来,我科已成功开展了数百例危重患者经皮气管切开术,所有ICU医师均熟练掌握操作方法,这也是我科常规开展的危重病人床旁特色操作技术之一。
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经皮气管切开术
(Percutaneous Tracheostomy)
经皮气管切开术的发展史
1953年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术,1955年Sheldon引用了相同的技术来进行气管切开术的操作;
1969年Toye & Weinstein进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩张术:先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿剌部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内;
1985年Ciaglia首次报道采用Cook连续式扩张器施行经皮气管切开;
1986年改进:使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起,操作时间大为缩短;
1990年Schachner采用气管撑开器,代替连串式扩张器;
1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术。
经皮气管切开术的优势
与传统气切比较:
手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少;无需逐层切开、止血、确认解剖关系,特别是处理甲状腺峡部;
安全简便、成功率高、并发症少、感染少;
操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师,经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法。
与气管插管比较:
更小的镇静需求;
病人感觉更舒适(移动、口腔护理等) ;
降低长期插管导致喉部损伤的风险;
降低气道阻力,减轻呼吸做功;
更好的咳嗽反射;
早期脱机;
缩短ICU住院日。
经皮气管切开术的适应症
需要长期机械通气;
需引流气道分泌物;
解除上呼吸道梗阻
促进脱机;
减少与气管插管相关的喉损伤;
口腔、咽部或喉部有创伤或感染。
经皮气管切开术的禁忌症
基本同传统气管切开术,小儿禁用。
1.绝对禁忌证
(1)气管切开部位存在感染。
(2)气管切开部位存在恶性肿瘤。
(3)解剖标志难以辨别。
2.相对禁忌证
(1)甲状腺增生肥大。
(2)气管切开部位曾行手术(如甲状腺切除术等)。
(3)出凝血功能障碍。
经皮气管切开术的实施
手术前准备
1、操作人员准备:由两名医师及一名护士共同配合实施。
2、选择穿刺部位。
3、选择合适型号的套管、检查气切套管组。
检测气切套管气囊是否漏气;
确定套管管芯可自由移动,再将套管固定翼扣好;
检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。
4、严密监测病人生命体征。
提高吸氧浓度(FiO2增加达100%);
吸痰;
监测生命体征。
手术操作
病人仰卧;
颈部过伸:颈肩部垫巾使头后仰。
第二步:消毒
备皮;
消毒;
铺巾。
确认解剖标志和穿刺点:
建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。
吸痰;
当患者有气管插管时,调整气囊位置至声带上方(约17cm),以免穿刺困难,损伤气管导管。
局部麻醉;
诊断性穿刺。
做1.5—2厘米水平或垂直皮肤切口;
钝性分离皮下组织。
14G 套管针抽半管生理盐水;
从中线进入穿刺部位,进针直到气泡抽出;
移去注射器,留置套管于原位。
用导丝推送器将导丝送入套管内,导丝进入10cm左右;
撤出套管,留导丝于原位。
沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁;
撤出扩张器,留导丝于原位。
(特别注意:扩张前应上下拉动导丝,使导丝顺直,避免导丝弯曲,扩张到不该扩张的组织。)
合拢气切钳,沿导丝滑入;当钳尖端接触气管前壁时,撑开气切钳;扩张皮下组织后,以打开的状态取出气切钳。
第二次合拢气切钳,沿导丝滑入,穿透气管前壁,使扩张钳尖端进入气管内,撑开气切钳扩张气管,以打开的状态取出。
沿导丝放入带内芯的气切套管;
拔出内芯和导丝。
吸出痰液和分泌物;
气囊充气;
固定气切套管。
经皮气管切开术的并发症
出血
感染
皮下气肿
气管狭窄
经皮气管切开术的术后注意事项
气囊压力应在25~ 30cmH20之间;
随时调整固定带的松紧,以固定带与病人颈部之间刚能插入1-2指为佳;
密切观察患者的呼吸情况,注意有无呼吸困难、呼吸次数增多和阻力增大、套管内有无出血等,及时寻找原因,予以处理。
为避免伤口感染,气切伤口至少每天进行消毒清洁,并根据需要及时清洁;
气切术后48h内切忌更换导管,第一次气切套管的更换时间应在经皮气管切开术实施第14天之后。
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