肺结核患者营养管理护理实践专家共识
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肺结核患者营养管理护理实践专家共识
引用：中国防痨协会护理专业分会, 同济大学附属上海市肺科医院. 肺结核患者营养管理护理实践专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2024, 46(5): 495-501.
目标人群、使用人群及相关定义
一、目标人群
本共识适用于拟接受或正在接受营养支持的住院成人结核病患者。
二、使用人群
本共识的使用人群为各等级医院从事结核病患者营养治疗相关工作的临床医师、营养师、护理人员和药师等。
三、相关定义
1.成人肺结核患者:符合《WS 288—2017 肺结核诊断》[4]标准的患者;参照世界卫生组织定义,本共识将成人标准界定为年龄≥18岁。
2.营养风险筛查:营养风险筛查是指使用快速量表在人群中识别存在营养风险的患者。
3.营养评定:营养评定是指临床专业人员通过临床病史、营养摄入史、营养代谢情况、机体各类功能等进行的全面评定,从而为确定营养治疗适应证、制定营养治疗计划,以及预测可能出现的不良反应等提供依据。
4.营养支持:指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下,通过肠内、肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持方式包括肠内营养(enteral nutrition,EN)、肠外营养(parenteral nutrition,PN)或两种共用,在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起着重要作用。
5. EN:是指通过胃肠道途径提供营养的方式,它具有符合生理状态,能维持肠道结构和功能的完整,费用低,使用和监护简便,并发症较少等优点,因而,是临床营养支持首选的方法。临床上,肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力,以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种,其中,经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
6. PN:是经静脉途径供应患者所需要的营养要素,包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)和部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
7.结核病营养管理护理实践:是指针对结核病患者,结合临床实际环境,由护士主导的一系列具体的计划内容,包括营养风险筛查、营养评定、制定营养治疗方案、执行营养治疗方案和营养监测等。
营养管理护理实践
一、成立多学科合作团队
推荐意见1:成立多学科合作团队,即由医生、护士、营养师、药师参与的营养支持小组开展肺结核患者营养管理工作。(5-A)
营养支持专业人员(nutrition support professionals,NSP)指主要提供肠内营养和肠外营养支持治疗和管理的专业人员,可以由临床医师、护士、营养医师、药师和照护者组成营养支持团队,并明确团队成员职责(表1)。已有研究证实,营养支持团队可以在提高营养支持的执行率、减少并发症、降低住院患者医疗费用和缩短其住院时间等方面发挥重要作用[5]。另外,可建立结核病患者临床营养护理小组,主要进行营养风险筛查、营养评定、执行营养支持医嘱、健康教育和效果评价等工作。
| 职责 | 医师 | 护士 | 营养师 | 药师 | 照护者 |
|---|---|---|---|---|---|
| 筛查/评估 | |||||
| 营养风险筛查 | - | √ | - | - | - |
| 营养状况评估 | - | √ | √ | - | - |
| 计划 | |||||
| 确定营养需求的目标 | - | - | √ | - | |
| 实施 | |||||
| 拟定营养干预方案 | √ | - | √ | √ | - |
| 执行营养干预方案 | - | √ | - | - | √ |
| 监测/评价 | |||||
| 营养评价 | - | √ | √ | - | √ |
| 疗效观察 | √ | √ | - | √ | √ |
| 饮食指导 | - | √ | - | - | √ |
二、营养风险筛查
推荐意见2:使用简便的营养风险筛查工具对肺结核患者进行营养风险筛查。(4-A)
推荐意见3:使用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Score 2002,NRS2002)或营养不良通用筛查工具对成人肺结核住院患者进行营养风险筛查。(2a-B)
推荐意见4:推荐使用微型营养评定对老年肺结核住院患者进行营养风险筛查。(2a-B)
肺结核患者营养不良发生率高,建议使用简便的营养风险筛查工具对结核病患者进行营养风险筛查。该证据来源于2019年发表的肺结核住院患者营养风险筛查和评估的最佳证据总结[6]。
NRS2002和营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)均适用于成年住院结核病患者营养风险筛查。NRS2002评分由疾病评分、营养状况评分及年龄评分(若患者年龄≥70岁,加1分)3个部分构成,总分≥3分提示患者存在营养风险;MUST包括体质量指数、体质量减轻、急性疾病导致的进食量3个维度。依据3个维度的总分划分3个等级:低度风险(0分)、中度风险(1分)、高度风险(≥2分)。
微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)适用于老年肺结核住院患者营养风险筛查。MNA由2个部分组成,第一部分共6个问题,主要筛检可能存在营养不良的老年患者;第二部分共12个问题,对筛选出来的可能存在营养不良(得分≤11分)的老年患者进一步判断其营养状况。总评分<17.0分提示营养不良,17.0~23.5分提示存在营养风险,≥24.0分提示营养正常。
三、营养评定
推荐意见5:临床医护人员识别出营养风险患者后,由经过培训的专业人员对肺结核患者进行营养评估。(5-D)
推荐意见6:使用主观综合评定工具对存在营养风险的肺结核患者进行营养评估。(2a-B)
推荐意见7:将体质量指数(body mass index,BMI)作为识别18岁及以上成年肺结核住院患者营养不良的最常用指标;如条件允许,可进行人体成分分析,以早期识别营养不良。(1a-A)
四、制定营养治疗方案
推荐意见8:结核病患者能量目标需求为35~40kcal·kg-1·d-1,最佳食物组合为碳水化合物,应占全日总能量的45%~65%,达到200~300g·kg-1·d-1;脂肪应占全日总能量的25%~35%,达到1.0~1.8g·kg-1·d-1;蛋白质应占全日总能量的15%~30%,达到1.5~2.0g·kg-1·d-1,优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。(5-D)
活动性肺结核患者极易出现蛋白质-能量营养不良,其能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况,予以35~40kcal·kg-1·d-1,再根据患者实际能量需求进行调整,提倡食物多样化。相关共识表明,在抗结核治疗期间,在医院接受足够的高能量蛋白质饮食添加的肠内或静脉营养能直接明显增加患者体质量指数,并改善其相关生理功能和提升其生活质量[14-15]。
研究认为,在临床治疗过程中常规为肺结核患者补充适当的蛋白质和脂肪等宏量元素,可以改善患者营养状况和免疫功能[16]。根据世界卫生组织指南推荐,结核病患者碳水化合物的摄入在整体能量供给中应占45%~65%[17]。但是对于肺结核并发糖尿病的患者,需要对碳水化合物的每日供给量进行限制,注意调整患者饮食和营养结构,一方面维持其血糖水平正常,另一方面提供疾病恢复所需营养,促进其康复。研究表明,提高糖尿病并发活动性肺结核患者饮食中优质蛋白质摄入比例,可获得较对照组更高的痰菌阴转率[18]。
推荐意见9:活动性肺结核患者应补充丰富的微量营养素。(1b-A)
研究表明,罹患肺结核会消耗大量维生素B和维生素C,且大剂量异烟肼、丙硫异烟胺、环丝氨酸、利奈唑胺等抗结核药品可导致患者维生素B6缺乏[19]。而维生素D缺乏症的高发病率与糖尿病和结核病的发病风险均密切相关。维生素A、C、D均可调节机体免疫功能。锌和硒是细胞免疫和体液免疫所必需的元素,其水平可影响细胞免疫功能,二者缺乏可增加机体对结核分枝杆菌的易感性,使机体易受氧化应激影响。一项高质量系统评价发现,活动性肺结核患者维生素A每日推荐量为900μg/3000IU,维生素D每日推荐量为5~15μg/200~600IU,维生素E每日推荐量为15mg,锌每日推荐量为11mg,硒每日推荐量为55μg[20]。
五、执行营养支持方案
推荐意见10:体质量指数<18.5的肺结核患者首选口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS),建议两餐间少量多次啜饮(50~100ml/h),能量大于400~600kcal。(1a-A)
推荐意见11:肺结核患者饮食联合口服营养补充不能满足其目标能量需求的60%,时间达到3~5d时,建议使用部分肠内营养。(1b-A)
推荐意见12:对于选择肠内营养治疗的肺结核患者,建议优选连续10~20ml/h泵入开始,然后逐渐增量;对于消化吸收功能正常,不伴有腹胀或腹泻者,可以从60ml/h起,逐步增加至80~100ml/h。(1b-A)
推荐意见13:对于肠内营养持续4~8周不能满足机体需求的肺结核患者,建议使用肠内营养联合肠外营养。(1b-A)
推荐意见14:对于选择肠外营养治疗的肺结核患者,建议预计营养支持时间≤14d者经外周静脉导管(peripheral venous catheter,PVC)输注;预计营养支持时间>14d和(或)输注高渗透浓度(≥900mmol/L)的患者经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)或中心静脉置管输注。(1b-A)
据文献报道,25~44岁肺结核患者采用体质量指数、上臂中围和皮肤褶皱厚度测定营养状况,所测得的营养不良发生率分别为50.15%、59.60%和61.60%[21]。世界卫生组织推荐18岁及以上的成年肺结核住院患者将体质量指数作为识别营养不良的指标[17]。肺结核患者的营养支持方案参照欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南推荐的“五阶梯治疗原则”,即:第一阶梯为营养教育、第二阶梯为口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)、第三阶梯为全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)、第四阶梯为PPN、第五阶梯为TPN;当患者目前的营养供给方式不能满足患者目标能量需求的60%,时间达到3~5d时,应该选择上一阶梯的营养治疗方式[22]。
六、营养监测
推荐意见15:对住院肺结核患者每周进行营养状况监测评定,评定内容包括体质量指数、饮食依从性、代谢指标(生化指标)、脏器功能(胃肠道、肝、肾等)。(5-D)
推荐意见16:对于选择口服营养补充肺结核患者,建议监测口服营养补充导致的并发症,如误吸、腹泻、便秘等。(1b-A)
推荐意见17:对于选择肠内营养治疗的肺结核患者,建议监测管饲并发症,如误吸、反流、腹泻、便秘、堵管、坏死性肠炎等。(1b-A)
推荐意见18:对于选择肠外营养治疗的肺结核患者,建议监测肠外营养治疗并发症,如肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、肝肾功能紊乱、代谢性并发症等。(1b-A)
抗结核强化治疗阶段的肺结核患者在服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药品时容易出现食欲下降、肝功能损伤等不良反应,建议对住院肺结核患者每周进行营养状况监测。针对能经口进食者,选择ONS时建议监测误吸、腹泻、便秘等胃肠道反应[23]。肠内营养常用的喂养途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管,参考美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布的肠内营养指南,实施管饲患者需监测肠内营养并发症,如误吸、反流、腹泻、便秘、堵管、坏死性肠炎等[24]。
实施肠外营养之前,应评估血管通路的情况[25]。输注时长≤14d且肠外营养液渗透压≤900mOsm/L时,应选择外周静脉导管输注;输注时长>14d、重症患者、经外周静脉输注出现≥3次静脉炎时,应选择中心静脉导管输注,输注过程中需要监测有无静脉炎,血栓形成和堵管,血糖异常,氨基酸代谢紊乱,脂肪超载综合征,电解质、维生素和微量元素紊乱等。
营养管理护理实践流程
本共识推荐“营养风险筛查-营养评定-制订营养治疗方案-执行营养治疗方案-营养监测”护理实践模式[26],以NRS2002为例,建立了住院肺结核患者营养护理实践流程(图1),具体流程如下。
图1
注 NRS2002:营养风险筛查2002量表
1.营养风险筛查:患者入院8h内责任护士使用NRS2002营养风险筛查工具及早识别营养风险患者。
2.营养评定:对于营养不良或NRS2002≥3分的患者,进一步评价营养状况,重点内容包括:(1)SGA、生化指标(白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等)、人体测量指标(身高、体质量)、饮食摄入情况(24h膳食摄入量、进食途径、饮食文化等),以及结核病的症状和药物不良反应(如恶心、呕吐、厌食症、腹泻、口味改变等);(2)患者营养知识、态度、行为;(3)设置警示标识等。
3.制订营养治疗方案:根据营养评定结果,制订营养治疗方案。轻度营养不良者强化营养教育和(或)联合ONS、管理结核病症状和药物不良反应;中重度营养不良者遵循ESPEN发布的“五阶梯营养治疗原则”。
4.执行营养治疗方案:成立营养支持护理小组,根据营养治疗方案实施营养护理干预流程、提供营养教育和咨询,改善患者营养知识、态度、行为及营养状况。
5.营养监测:动态监测患者营养支持的并发症和饮食处方依从性,随访跟踪其营养状况,及时更新营养干预方案。
6.营养护理质量指标:护理敏感质量指标是可直接影响患者健康状况变化的护理标准,能够反映真实的护理质量水平[27]。本共识推荐从结核病营养护理服务质量的全面管理角度出发,以三维质量结构模式为理论框架,构建实用的全程营养护理质量评价指标体系。严格落实营养护理重点质量指标,如营养风险筛查准确率、肠内营养输注护理规范落实率、肠内营养输注并发症处理正确率、肠外营养输注并发症处理正确率和营养健康教育知识知晓率等。
《共识》的局限性及进一步研究方向
肺结核患者营养管理的相关研究尚处在初级阶段,仍然存在许多社会问题和基础研究问题。本共识建议针对肺结核患者营养问题着重从以下几个方面开展相关高质量研究工作:(1)开展巢式队列研究明确肺结核患者营养不良或营养风险的发生情况和对肺结核临床结局的影响;(2)开展大规模、多中心、随机对照研究,探索肺结核患者代谢组学的变化,并探讨精准营养护理干预对肺结核治疗结局的影响;(3)制定肺结核患者营养管理关键质量敏感指标,以及探索精准监测和持续改进的管理模式。
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