血常规在感染判定的价值
血常规在感染判定的价值
感染性疾病是儿科最常见的疾病之一[1]，由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等病原体侵入人体，在机体内生长、繁殖，破坏机体的正常功能、组织结构及代谢等，导致了局部组织出现损伤病变甚至引起全身炎性反应，以疼痛、发热、功能障碍、乏力等为主要临床表现，严重时甚至危及生命。儿童由于年龄小，身心发育尚未完全，机体各器官、系统发育尚未成熟，免疫力较低下，致病菌易侵入机体，且病情进展快，如不能早期识别诊断、及时治疗，会对患儿生长发育、身心健康造成严重影响。
在感染早期，儿童尤其是婴幼儿临床反应和表现不典型，且各种感染性疾病的临床症状较相似，无显著特异性，临床诊断与鉴别诊断困难，影响针对性治疗，因此需加强检测，尽早诊断。病原学检测是儿科感染性疾病诊断的金标准，但其有对检验环境要求高，且耗时长、样本采集难度大等缺点，临床应用存在一定局限性，不利于早期诊断[2,3]。而血常规是临床上最基本及廉价易行的检验项目，具有操作简单、用时短等优点，主要检测白细胞、红细胞、血小板等血液有形成分的质和量及形态变化，帮助及时评估是否存在感染性疾病，以及初判严重程度，是目前儿科临床诊断感染性疾病的首选方法，其中又以白细胞计数及分类最为重要[4]。本文从血常规检查的基本概念和在儿童感染诊治中的价值两部分阐述。
1 血常规的基本概念
血液是由液体和有形细胞这两大部分组成的，血常规主要是检查血液中的细胞成分是否发生变化。红细胞数量最多，为机体运输氧气，也具有一定的免疫功能。白细胞数量很少，仅为红细胞数目的0.1%～0.2%，是血液循环中中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞的总称，具有强大的免疫防御功能，在机体抵抗感染时发挥巨大作用。血小板主要参与止血和凝血，当机体损伤时，激活的血小板也可与中性粒细胞和巨噬细胞等相互作用，发挥一定的清除病原菌的作用。
1.1 血常规检查的方法与原理[5,6]
1.1.1 血常规的采血方法
目前临床常用的采血方法包括末梢采血及静脉采血。静脉采血结果较末梢采血更加准确真实全面。
1.1.2 血常规的检验方法与原理
目前临床常用的检验方法包括人工检测(镜检)和仪器法。人工检测：血细胞涂片染色在显微镜下检查可观察血细胞的数目及形态改变，包括大小、形态、染色反应或结构异常等。也可计数中性粒细胞不同核比值变化，有无异型淋巴细胞、细胞中毒变化及幼稚细胞等异常白细胞。该法对细胞的识别准确，可同时观察细胞的形态变化，是白细胞分类的可靠方法。仪器法：目前广泛应用。最常用的全自动血细胞分析仪根据激光散射法和分光光度法的光学原理及电阻抗法和射频电导法的电学原理对血液中的组成成分——血红蛋白和细胞进行测定，并通过应用不同的化学或物理原理将白细胞分成2分群、3分群或5分类。仪器法具有速度快、精密度高、准确性好、操作方便、测定参数众多等优点，但由于电阻抗法无法判断细胞形态的异常及内在缺陷，在对异常白细胞识别方面尚未达到理想效果，对严重感染性疾病诊断造成不良影响，此时仍需用显微镜法复检，并由有经验的检验医师人工计数和分类，避免漏诊误诊。另一种白细胞分类方法是应用流式细胞原理，根据前向散射角和侧向散射角判断细胞大小和胞质内颗粒情况来判断细胞的分类，可以提示幼稚细胞的存在。
1.2 血常规在感染判定的临床意义[6,7,8,9]
血液参与机体的代谢及各项功能活动。一旦身体出现问题如感染，引起组织或器官病变，会伴随着血液系统的变化，引起血液成分改变，尤其是白细胞计数与分类会迅速发生相应改变，并常伴随细胞形态的改变，因此感染早期通过血常规数据我们就能及早探知病情。动态检测血常规对判定感染性疾病的病情及预后具有重要作用。由于红细胞及血小板相关数据在感染诊疗中临床意义不大，在此不再赘述。
1.2.1 白细胞计数与分类
白细胞是机体防御系统的重要组成部分，参考值为：新生儿(15～20)×109/L，6个月～12岁(11～12)×109/L，成人(4～10)×109/L。各分类白细胞均起源于多能造血干细胞，具有不同的功能，正常情况下，分别维持一定数目、占一定的百分比。儿童白细胞的发育规律是婴儿时期淋巴细胞较高，可达70%，2～3岁后开始下降；而中性粒细胞逐渐上升，4～5岁时两者基本相等，至青春期与成人相同。
当感染发生时，各类白细胞通过不同方式、不同机制参加机体的免疫反应，消灭病原体，在机体抵抗病原微生物感染过程中发挥重要作用。中性粒细胞和单核细胞具有吞噬细菌和异物的作用，单核细胞又能吞噬原虫及具有类脂质包膜的结核杆菌；淋巴细胞能产生和运载抗体，担负着体液免疫和细胞免疫，在防御病毒感染方面有重要作用；嗜酸性粒细胞与机体变态反应、寄生虫感染有关；嗜碱性粒细胞对防止炎症时血液与淋巴液的淤积和促进吸收有一定作用。因此在感染性疾病中，常伴随着白细胞计数及分类的改变，以适应机体抵抗病原体侵袭的免疫功能需求。因此白细胞的增多或减少，常表示某一种或两种白细胞的增多或减少，并不单指白细胞总数的多少，因此必须将计数和分类二者互相参照，全面分析评估是相对增多还是绝对增多。
此外，除了感染等病理因素，白细胞计数与分类结果亦可受某些生理因素、药物治疗因素以及检测相关因素影响，如白细胞计数在进食与活动后、剧烈的疼痛刺激和情绪激动时增多；某些药物如糖皮质激素、雄性激素、肾上腺素、氯化锂等会引起中性粒细胞增多；某些药物如解热镇痛药、某些抗生素(β－内酰胺类抗生素、抗霉菌药及抗厌氧菌药等)、抗甲状腺药及免疫抑制剂等均可引起中性粒细胞减少；糖皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白治疗可引起淋巴细胞数目减少；喹诺酮可使嗜酸性粒细胞百分比增多；肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素应用可引起嗜酸性粒细胞减少；高滴度冷凝集素形成结晶可引起白细胞计数假性增高等。因此临床上分析血常规结果时应注意甄别以避免误诊漏诊。
1.2.2 常见感染相关白细胞形态变化
外周血涂片白细胞检查对儿童疾病诊治有重要价值，尤其是感染性疾病，因为此时往往伴随白细胞形态变化，而仪器法无法判断细胞形态的异常及内在缺陷。镜检通过观察白细胞形态，不仅可进行白细胞计数与分类，还可以统计中性粒细胞杆状核和分叶核的比例及查找发现形态异常细胞，为疾病诊治取得更多依据。
中性粒细胞不同核比值变化：中性粒细胞按其成熟程度可分为原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞，并各占有一定的百分比。其中分叶核粒细胞又可分为2～3叶粒、4叶粒、5叶粒细胞等。中性杆状粒细胞以及5叶以上分叶粒细胞的比值是诊断和观察疾病疗效的重要依据。中性粒细胞核左移是指不成熟的(杆状核以前的)幼稚细胞增多，未分叶粒细胞(杆状、晚幼、中幼和早幼)>0.05，表示白细胞比较幼稚，造血功能旺盛。中度左移常见于急性感染，极重度左移多见于急慢性粒细胞白血病。核右移是指成熟的(分叶核以后的)细胞增多，5叶以上分叶粒细胞>0.03，表示造血功能衰退，白细胞衰老，可见于炎症恢复期、恶性贫血等。
中性粒细胞中毒性改变：指中性粒细胞出现中毒颗粒、空泡形成、Dohle小体和(或)核变性等表现，多见于较严重的化脓性感染、脓毒症、严重传染病(如猩红热)等。根据中毒性粒细胞所占的百分比(即变性指数)，可分为轻度(25%)、中度(50%)、重度(75%)和严重(100%)四级。
异型淋巴细胞：异型淋巴细胞是由于T淋巴细胞受病毒感染等刺激增生并出现某些形态变化而形成，分为Ⅰ型(空泡型或浆细胞型)、Ⅱ型(不规则型或称单核细胞型)及Ⅲ型(幼稚型或幼淋巴细胞型)。正常成人白细胞分类无异型淋巴细胞，亦有报道<2%，正常儿童亦可见少许异型淋巴细胞。
幼稚细胞：严重的感染可刺激机体血常规发生白血病样改变，即外周血白细胞数明显增高，并出现幼稚细胞，如早幼、中幼、晚幼粒细胞等，常在5%以上，称为"类白血病反应"，需要与白血病相鉴别。极少数新生儿外周血会出现1%～2%的幼稚细胞，目前未发现特殊临床意义。
需注意的是，分析血常规结果时，应综合分析各项指标，不可孤立分析某一类白细胞的相对或绝对值变化，同时结合病史、临床表现、体征及其他辅助检查一起考虑，并尽量排除各种干扰因素以做出最准确的判读。
2 血常规在儿童感染诊治中的价值
感染性疾病在儿科发病率极高，按部位可分为呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染等，按病原体不同可分为细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫感染等，按严重程度可分为局部轻度感染，较严重的血流感染(脓毒症)，甚至发展为严重的脓毒症，导致DIC、多器官功能衰竭、休克，以致死亡。由上文可知，血常规检测方便快捷性价比高，可在儿童感染性疾病的诊断及鉴别诊断、严重程度及疗效评估等方面，尤其是早期判定中发挥重要作用。
2.1 诊断和鉴别诊断价值
临床上不同病原体所致的感染，其临床症状常较相似，尤其在感染初期，均存在不同程度的高热、食欲减退以及精神不振等，易混淆。此时主要通过血常规检测中的白细胞计数和分类初判感染存在与否及感染类型[4]，感染时常伴白细胞总数的升高和分类计数的相对或绝对值改变，以及相应细胞形态的改变[6,7,9]，具体如下：
中性粒细胞增多：通常白细胞增多与中性粒细胞增多密切相关，两者增高与降低的临床意义类似。主要提示细菌感染，包括革兰阳性球菌、某些杆菌(大肠杆菌、铜绿假单胞菌)，也可提示真菌、某些病毒(如乙型脑炎病毒)、螺旋体(梅毒)感染等，在阑尾炎、急性胰腺炎等疾病诊断中具有较高预测价值[10]，且中性粒细胞比例较白细胞计数具有更高的诊断价值。
中性粒细胞减少：多见于病毒性感染性疾病和部分细菌感染疾病，如伤寒、布氏杆菌病、疟疾、麻疹、风疹、流感、病毒性肝炎等；
淋巴细胞增多：常见于病毒性感染(流感、风疹、水痘、病毒性肝炎、流行性出血热、腮腺炎等)、结核病、百日咳、布氏杆菌病、梅毒螺旋体和寄生虫感染等。
淋巴细胞减少：临床常见中性粒细胞增多导致淋巴细胞相对减少，常见于某些传染病的急性期。当淋巴细胞总数低于0.8×109/L时可判断为淋巴细胞数量绝对减少，可见于艾滋病等。
单核细胞增多：常见于某些感染如支原体感染、疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、结核等，以及急性传染病的恢复期。
单核细胞减少：很少见，无诊断价值。
嗜酸性粒细胞增多：常见于寄生虫病，如钩虫、绦虫、蛲虫、血丝虫、肺吸虫、旋毛虫病，可增至20%～60%不等。还可见于某些传染性疾病(传染性单核细胞增多症、猩红热、结核病、艾滋病、猫抓病、念球菌感染等)以及急性传染病的恢复期。
嗜酸性粒细胞减少：多见于伤寒、副伤寒、急性炎症等。
嗜碱性粒细胞增多：所占百分比甚低，在白细胞分类时亦偶见或不见，故无诊断价值。
临床最常见细菌感染和病毒感染两大类型[11]，总体来说，若白细胞总数和中性粒细胞均增高，主要提示细菌感染，若白细胞总数不增高或降低，则可能为病毒感染，此时淋巴细胞数目及比例多增高。支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。
此外临床工作中，需注意双重感染及病情变化进展的问题，有时白细胞高不代表仅有细菌感染，可能合并病毒感染，并且随着病情变化，病毒感染后期也会合并细菌感染，应动态检测。此时单凭血细胞数目的变化不易诊断，需结合血涂片细胞形态学检查。细菌感染时，尤其是化脓性感染时，中性粒细胞可出现核左移及中毒性改变；病毒感染时可见到异型淋巴细胞，其比例不同常提示不同感染性疾病：<10%多提示麻疹、病毒性肺炎、流感、流行性出血热、疱疹性咽峡炎、肝炎等病毒感染性疾病，也可见于某些细菌感染(如百日咳)、肺炎支原体、螺旋体病、立克次体病或原虫感染(如疟疾)等感染；而>10%并单核细胞增高提示传染性单核细胞增高症，多见于EB病毒感染等[9,12]。但需注意正常儿童可见少许异型淋巴细胞，若比值不高，应结合白细胞总数、杆状粒细胞比值和其他指标综合考虑。
2.2 判断病情严重程度及估计预后
通常主要由白细胞总数、中性粒细胞核左移及变性指数来评估患儿的病情严重程度、对感染的反应能力，以评估预后。总体来说，感染越重，白细胞比例及形态变化愈大，病情愈重；单纯白细胞数目及分类比例变化是量变，多表明病情较轻，较局限，预后较好；而白细胞形态变化是质变，多表明病情较重，且形态变化越严重，病情越重。如中性粒细胞数目轻度增高，核左移亦不明显、无明显中毒性改变时，通常表明感染程度较轻，也较局限。如中性粒细胞数目及形态变化均为中等程度时，表明感染较严重，此时常伴随嗜酸性粒细胞及淋巴细胞的减少。而如果出现白细胞总数及中性粒细胞数目显著升高或不增多甚至降低，但核左移严重、变性指数很高，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞显著减少时，则表明病情极为凶险，预后恐不良。此外，疾病进展期若突然出现核右移亦提示预后不良。
绝大多数细菌感染后白细胞为(10～30)×109/L，超过30×109/L提示深部感染或腹膜炎，超过50×109/L时提示严重感染，且病情凶险的血流感染患者中性粒细胞比率往往明显高于局部感染患者[13]。严重感染或发生脓毒症时，可出现"类白血病反应"，目前根据白细胞计数和分类情况可将其分为以下几个类型[14]：(1)粒细胞型，白细胞计数>50×109/L，或<50×109/L，但出现原粒、幼粒细胞，重度核左移，中性粒细胞变性指数高；(2)淋巴细胞型，白细胞数计数>50×109/L，且40%以上为淋巴细胞；或白细胞<50×109/L，且异型淋巴细胞>20%，并出现幼淋巴细胞；(3)单核细胞型，白细胞>30×109/L，单核细胞>30%；或白细胞<30×109/L，幼单核细胞>5%；(4)嗜酸性粒细胞型，外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸性粒细胞；(5)红白血病型，外周血白细胞及有核红细胞总数>50×109/L并有幼稚粒细胞；或白细胞计数<50×109/L，但原粒细胞>2%，且骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生；(6)浆细胞型，白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞>2%。出现以上情况应引起重视，尽早行骨髓细胞学检测与白血病相鉴别，以免误诊漏诊。研究发现在儿童以中性粒细胞型最常见，多种病原体如细菌、真菌、病毒等均可引起，此时通常提示病情险恶，如白细胞数极高，在积极强力抗感染治疗的同时应给予水化、碱化治疗以预防白细胞溶解后反应，改善预后[15]。
此外，严重感染亦可造成造血功能停滞发展，出现粒细胞减少(2周龄～1岁，粒细胞<1.0×109/L；1岁以上，粒细胞<1.5×109/L)或缺乏(粒细胞<0.5×109/L)，此时患儿对感染的反应能力不足，病情易进展。临床可见几乎所有严重的病毒感染都表现为白细胞总数及中性粒细胞比例减少；绝大多数革兰阴性杆菌和严重的革兰阳性杆菌感染，尤其是发生脓毒症时，可出现白细胞数明显减少，甚至出现少量幼稚细胞[7]。
脓毒症是指机体对感染性因素的全身炎症反应综合征，各种病原体感染均可发展为严重脓毒症、脓毒性休克等，引起多器官功能障碍综合征、DIC，病情进展凶猛，病死率高。相对于革兰阳性菌，革兰阴性菌所致脓毒症病情更严重，预后更差，推测可能与病原体相关分子模式类型表现形式及Tolls受体信号通路活化程度有关[16]。研究表明，革兰阴性菌组脓毒症患者淋巴细胞水平高于革兰阳性菌组，对脓毒症的早期鉴别诊断有一定的参考价值[17]。研究显示，脓毒症死亡患者淋巴细胞比率、单核细胞比率、红细胞计数、红细胞压积及血小板计数均低于存活患者，中性粒细胞比率高于存活患者，并发现血小板计数减少是脓毒症患者死亡的独立预测因素[18]。脓毒症时血小板减少的原因主要有生成减少、破坏或消耗增加及激活的血小板进入外周血黏附血管壁形成微血栓等，进而导致DIC，加速脏器损伤；并且血小板减少可促进炎症因子的释放、引起机体固有防御的下降，进而增加患者病死率，多篇研究均显示血小板减少预示患者病情危重，预后差[19,20,21]。因此，对脓毒症患者应密切监测血常规，高度重视血小板的功能变化，及时纠正血小板减少，改善预后。
2.3 判断治疗效果及指导治疗方案
感染类型不同，严重程度不同，临床药物治疗方案不同。结合患者的病史、症状、体征及血常规等辅助检查做出感染诊断后，给予相应的抗细菌、抗病毒或抗真菌治疗及相应的对症支持治疗。在治疗过程中，动态监测血常规变化，如果治疗有效，血细胞量与质的改变应逐渐改善，如无明显改善反而更进一步恶化，则表明治疗效果欠佳，应及时调整治疗方案。
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