电子病历的真实性不易得到认可？真实性争议的司法实证研究

电子病历真实性争议的司法实证研究

摘要

作者通过对近3年来涉及电子病历真实性争议的司法案件进行研究，发现因为电子病历存在特殊表现形式，在司法裁判中存在对电子病历真实性判定标准不一、电子病历鉴定普及率较低以及责任归属认定不一致的裁判困境。为有效推行电子病历系统应用，可以从统一电子病历系统建设标准、加强医疗机构电子病历管理和委托第三方存储方面进行诉前预防，确保其证据力；通过确定病历真实性的认定标准、完善电子病历司法鉴定制度和明确病历不真实的责任归属方面完善该类医疗损害案件的诉中处置。

病历资料作为患者病程的详细记录，对还原医疗全过程、评价医疗行为是否存在过错以及明确医疗损害责任均有重要作用。随着医院信息化管理程度的不断提高和医疗大数据建设的共享需求，电子病历的应用日益普遍。但同时，电子病历具有无形化、技术性高、身份辨识度低等特点，易使患者对其真实性产生疑问，影响病历本身在司法审判中的证据力。作者对近3年涉及电子病历的医疗损害责任案件进行分析，旨在发现电子病历真实性认定存在的争议类型，明确其判定标准和相关法律后果。

一、案件来源

本研究以全国各大法院的司法文书为资料来源，通过中国裁判文书网，采用高级搜索的方式，在以"民事案件-侵权案件-医疗损害责任"为案由的文书中，全文搜索关键词"电子病历"。裁判日期选取自2017年6月1日至2020年5月31日，共获得540例文书。对上述文书内容进行查阅和分析，确认涉及电子病历真实性认定争议的有271例，其中一审案件128例，二审案件115例，再审案件28例。剔除重复案件39例，实际标的案件为232例。

二、电子病历真实性争议的特殊表现形式

电子病历通过信息化手段形成，不同病历间的借阅参考更易实现，且对外提供形式为印刷文本，缺乏表明身份个性特点的笔迹和可以直观察觉的修改痕迹。因此，对患者而言，电子病历的制作、修改更为便捷和隐蔽，真实性也更不易得到认可。

(一)滥用复制功能：

电子病历通过计算机操作形成，医务人员可能会使用"复制"功能以减少重复书写的工作量。复制的内容可以源自患者的其他病历文本，也可以是具有相同症状的其他患者的病历资料。患者间病历资料粘贴内容如若审核不清，极易发生信息与患者不匹配的张冠李戴的现象。此外，能够提供复制的内容大多系典型症状或者通用性术语，缺乏体现患者个体差异的描述，不能详尽、真实、客观地反映患者的病情。在胡某诉南方医科大学某医院案件中，因为"电子病历复制、粘贴过程中出现错误"导致"手术记录简单""未记录手术切除患者部分半月板的事实""引流管、尿管、出血量"记录出现与事实不符之处。赵某某1、赵某某2诉某某县人民医院一案则出现性别错误和身份标识号(Identity document，ID)不一致等问题，究其原因在于该病历内容从"别的病历粘贴过来"。

(二)多次修改：

纸质病历的修改能够在病历上直观显示出来，修改的内容一目了然，医务人员对病历的修改也持谨慎的态度。电子病历存放于医院的数据平台上，交予患者的打印文本无法体现修改的内容，修改的机会相对较多，隐蔽性也更高。在实践中，会存在患者手中的电子病历文本与存放于医院系统中的病历内容并不完全一致的情形，如石家庄市中级人民法院审理的一起案件中，被告出具给原告的出院记录与系统中的出院记录不一致，医疗损害鉴定因记录不一致无法进行。同时，由于电子病历系统的开发和应用处于初步阶段，有些系统后台中的数据经过鉴定能够显示修改的次数，但修改的内容有时却难以还原，如郑州市中级人民法院审理一起案件时，法官结合所有的证据仍然"无法判断病例修改的具体内容"，鉴定程序也无法启动。

(三)创建、修改时间不恰当：

电子病历系统在后台中要体现病历创建、修改以及归档的时间痕迹，保证病历具备溯源能力。在无法对修改的内容进行还原时，病历创建和修改的时间也能间接反映病历是否真实。医院的创建修改时间如果有一些违反常规的滞后性，可产生对电子病历真实性的合理怀疑。在洪某某诉厦门某某医院案件中，电子病历存在多次修改痕迹，而且修改时间不合常规医疗和病历书写逻辑。电子病历的鉴定结论表明，5条电子病历信息于患者出院后创建，8条信息于患者出院后修改。多条记录的创建时间或修改时间与患者手中病历显示时间并非同一天。王某某和童某某诉黄山市某某医院一案中"所有病程记录的最后修改时间均为患者死亡之后形成"。

(四)使用他人账号或替代签名：

纸质病历在字迹上有连续性，医务人员在由他人代签时往往要考虑到存在字迹不统一等可鉴别的隐患。但使用电子病历时，医生通常是在打印病历上签名，字迹缺乏上下文中可对比的连续性，容易造成签字的随意性。此外，电子病历通常以医务人员专有账号进行书写，该账号在实践中也经常有授权他人登录的情况，造成病历显示的主治医生与实际参与治疗人员不一致。如邯郸市中级人民法院审理一起案件时发现，病历系统显示的临时医嘱单的开具医生与当日值班医生并不一致；主管医师"李鑫"签名不一致。贾某某诉大庆某某医院一案中还存在医务人员代患者或者家属签字的现象。

三、电子病历真实性认定的司法裁判困境

患者主张电子病历不真实，通常目的在于援引《侵权责任法》第58条，成立医疗机构推定过错的情形。但电子病历表现出的特殊形式，增加了法官查明其真实性的难度，也易引发裁判标准和结论的不一致。

(一)电子病历真实性的判定标准不明确：

1．瑕疵与不真实的二元区分：

作为常规工作，病历的书写必然有笔误和书写过失的可能性，很难保证不存在任何错误。如果电子病历只是形式上不规范，所反映的内容依然属实，那么电子病历记录的事实应当予以肯定。多数法院都认为，只要病历能够客观反映整个医疗活动，即使存在不规范也应当不影响其真实性认定。但患者之所以提出对病历真实性的质疑，通常系基于病历呈现出的错误、前后不一致、内容矛盾等多种瑕疵，也即病历不真实与病历瑕疵表现形式上有相似性，二者有着某种内在的关联性，需要严格区分。

2．瑕疵与不真实的区分界限不明晰：

尽管司法实践承认瑕疵与不真实应作区分，但区分的标准并不十分明确，同一类型的证据法官所认定的事实可能会有所不同。例如，同样是对病历进行修改以及修改时间不恰当，新乡市中级人民法院审理某起案件时，以"部分病历资料创建时间和修改时间不在同一天……无法进一步分析其中的内容"推定医院存在过错^[9]。但在另一案中，法院认为"抢救记录虽存在超出规定时间记录的瑕疵"，但仍无证据证明医院存在"恶意篡改"的情形。对于代替签名一事，法院也存在不同认定。刘某某诉徐州市某某医院一案中，法院认为"主治医师'郝某某′的签名存在两种不同的书写笔迹"，致使病历资料真实性存疑。但类似的另一案中，黄石市中级人民法院却以"由某名医护人员代替他人签名"不能证实医院存在伪造病历的行为，对病历的真实性予以了认可。

上述案件可以发现，法官对病历作不真实的认定通常也基于病历本身存有瑕疵，病历瑕疵与不真实遵循"量变引发质变"的内在规律，一旦瑕疵的数量和程度让法官难以达到内心确信，病历资料的真实性就很难得到认可。在认定病历的瑕疵与病历不真实一事上，现下并没有统一适用的评价标准，法官在案件审理过程中，具有较大的自由裁量空间，依据其智识和经验容易产生不同的判断，甚至出现相同事实但是裁判结果截然不同的现象。

(二)电子病历鉴定普及率低：

在样本案件中，电子病历鉴定率仅为14.8%。电子病历真实性判断是以病历内容作为分析基础，涉及到大量医学专业知识和临床实践技能，如果不具备相应的知识体系，很难做出正确的评估和判断。据此，电子病历的真实性应当由具有一定技能的专业人士，结合医学、病历管理以及法学等多方面的知识和经验予以评判。除此以外，电子病历依托于信息系统存在，病历信息的采集、制作过程的溯源等均需在系统上进行操作，对于计算机信息技术的应用能力有较高的要求。但在电子病历系统推行初期，能同时满足多种能力需求的鉴定机构并不多，法院对电子病历真实性进行委托鉴定时，经常会发生退鉴情况。焦某等诉首都医科大学附属某某医院案件中，司法鉴定机构因"不具备对某某医院医疗系统数据库及日志文件等是否存在人为修改的可能性进行鉴定的条件"出具《终止鉴定告知书》。唐某某和唐某诉成都市某某区人民医院一案中，司法鉴定所以"鉴定委托事项超出其所现有技术条件"为由作退案处理。电子病历鉴定对数据还原等的技术性要求加大了鉴定的难度，导致法官无法依赖专业人士的判断，客观上也致使同类型的案件产生不同的审判结论。

(三)电子病历不真实的责任归属存在分歧：

实践中，法官对于"推定过错"的文义解释不同，裁定意见也大相径庭。一些法院认为"推定过错"即为存在过错，据此要求医疗机构承担责任。如，王某某诉黄山市某某医院一案中，法院认为医院对电子病历做了大范围的修改，导致无法判断病历的真实性，应由其承担全部责任。一些法院认为"推定过错"只产生举证责任倒置的后果，医院是否承担责任，取决于其是否举证说明自身不存在过错。医院如无法举证，应对此承担赔偿责任。但在责任的范围之上，是全部赔偿还是部分赔偿，各法院仍持不同观点。王某某诉山东大学某某医院一案中，法院推定医院存在过错，但因病历真实性无法认可，导致医疗损害鉴定缺乏鉴定材料无法进行，由此医院也无法证明自身不存在过错，据此酌定医院承担60%赔偿责任。在尹某某与郑大某院一案中，一审法院推定医院存在过错并认为其应承担50%责任，二审推翻了一审的判决比例，认为病历不真实的法律后果，应当推定医院承担全部赔偿责任。此外，电子病历不真实这一要素本身可否构成责任比例的加重要件，观点也不一致。支持者如朱某某诉东南大学附属某某医院一案中，法院认为"为严格规范电子病历资料的记载和管理，以求再现诊疗的真实过程，本院在轻微过错的基础上，将医方的责任比例调高至30%"。否定观点则认为，电子病历不真实产生的后果仅是举证责任的倒置，并不能以此增加医方的责任比例，张某某和唐某某诉安康市某某医院一案中，二审法院认为"一审判决以此增加医院承担10%的赔偿责任，缺乏事实根据"。

四、电子病历不真实争议的解决措施

近3年司法实践表明，因缺乏对电子病历真实性争议的统一明晰的评判标准和法律适用标准，审判意见和结论较难实现一致性和规范化。为全面有效促进电子病历系统的应用，保障电子病历真实、可靠，应当从诉前预防和诉中处置两个方面，加强电子病历的管理，确保其证据力。

(一)预防性举措：

1．统一电子病历系统建设标准：

目前我国对电子病历系统的建设并没有统一的标准，《电子病历应用管理规范(试行)》也仅规定了医疗机构电子病历系统应当具备的基础功能，并无电子病历系统录入、储存、修改、备份和锁定等运行方面的参数要求。因缺乏统一的建设标准，各个软件公司开发的电子病历系统呈现多样性，法官在对电子病历的技术性问题进行评判时，需要以咨询电子病历开发机构并得到其配合为基础。但电子病历系统具有需方主导市场的特性，开发机构与医疗机构之间存在长期合作关系，很难保障其答复内容的真实性。一旦能够建立起行之有效的统一的技术指标和参数标准，不仅有助于大数据时代医疗数据的互联互通，而且能够大幅度降低电子病历的技术性评判难度，减少因系统问题而产生的退鉴事件。现阶段，全国范围内统一电子病历系统标准在时间和成本方面尚有难度，结合法院管辖范围，以设区市级属地原则的区域性标准建立也可极大程度改善这一问题，如东莞市在其《全民健康信息化建设三年行动计划》(2018—2020年)中提出，将在全市医院统一建立电子病历共享平台以实现信息联通，此举也可解决电子病历真实性认定的技术难题。

2．加强医疗机构电子病历管理：

医疗损害案件的举证责任虽由患方承担，但作为电子病历的管理方，医疗机构负有协助义务，医疗机构应保证电子病历数据真实、可靠，能够切实反映整个医疗过程。一方面，由于医疗机构能够选择和控制电子病历系统，如果电子病历系统因开发或故障无法具备储存、归档和溯源等功能以满足患者知情和举证需求，可认为医疗机构构成证明妨碍，法院可通过法律上的推定或事实上的推定使其负担举证责任。因此，如果电子病历系统不具备溯源能力，无法记录修改时间和内容，使电子病历处于真伪不明状态，法院也倾向于由医方承担不利后果。另一方面，患方怀疑电子病历真实性，多数是建立在电子病历"不合理修改、伪造签名、记载与患者不匹配、数据丢失"等直观的瑕疵上。尽管大多数法院均肯定瑕疵与不真实应当实行二元化归责，但二元化的界限并不明晰，实践中会因病历不规范处数量较多以至于难以确定病历的真实性。基于上述两方面原因，医疗机构应当建立电子病历系统采购和管理制度，使用标准化的电子病历系统，健全电子病历数据管理的规章制度并落实管理人员责任，对电子病历进行及时有效审核。在病历制作过程中，强化医务人员行为的约束机制，禁止其对电子病历进行任意修改，有效引入电子签名和可信时间戳确保系统使用主体资格权限和修改过程的溯源管理，同时适时对医务人员电子病历书写技能进行培训和考核，培养其风险责任意识。

3．建立第三方托管制度：

通过可信时间戳和电子签名等技术，电子病历修改的时间、内容等信息，都会在终端数据库留下详细痕迹。如果控制这些技术的主体为医疗机构不可控的第三方专业机构，能够有效制约医疗机构对病历的篡改行为，增强电子病历的证据力和可信度。可信时间戳和电子签名可以完整保留病历的制作和修改过程，但其仍旧依托于电子病历系统存在，无法避免电子病历系统问题导致的真实性存疑，如果同时辅以第三方托管制度，可以实现双管齐下。《电子病历系统功能规范(试行)》第6条规定，电子病历应当实现信息实时上传和自动备份到第三方存储中心。一旦电子病历达到第三存储中心，可脱离于医疗机构的电子病历系统而存储，从而保留最原始的电子病历版本。对于该第三方存储中心应当具备何种资质和要求，目前并无相关规定。广东省佛山市南海区曾实行过以卫生行政部门作为第三方存储中心的机制，医院会将当天的电子病历自动备份到南海区卫生局^[23]。但这一举措也意味着卫生行政部门需投入较大成本提升对信息原始性的鉴别能力及保障存储安全。因此，从降本提效的角度考量，可选择专业认证的托管机构作为存储中心，依托各地成立的健康医疗大数据中心，在对接医疗健康信息的同时，赋予其对外保证效力。

(二)处置性举措：

1．建立病历不真实的认定标准：

法院经常以病历增删或修改是否造成实质性影响作为评判标准，但对于"实质性影响"并没有确切的定义。实际上病历不真实的认定标准应当是一个综合性的评判标准，在具体维度划分上，可结合3个原则进行考量：

(1)目的性标准：

不真实的病历是一种人为创造的结果，在考虑人的行为时，通常要结合其动机进行分析。产生病历不真实的根本原因是医疗机构并不希望真实的病历被他人所获悉，以掩盖存在的过失行为，从而排除对其产生的不利影响。医疗机构对病历的粉饰并非为了使病历看起来工整、符合规范要求，而是在于增补、删减、虚构一些诊疗内容和措施，为其最终的医疗行为和诊断结论提供合理化依据。因此只有和诊疗行为的基础依据有关内容的修改和删补，才可能确定为病历的不真实。

(2)关键性标准：

关键性标准是目的性标准的延伸和具体化。出于合理化医疗行为的需求，医疗机构对病历的修改内容往往是一些关键性词语，例如疾病的名称、时间的记录；或者是一些重要的数据，例如患者的检验结果；或者是重要的处方内容；亦或者是一些表明知情同意的重要签字。如果对于这些关键性内容有修改痕迹，很大程度上提示该病历可能存在不真实情形。

(3)逻辑性标准：

逻辑性标准是一种全面审查标准。病历资料由多份文件组成，且各个部分之间存在一定的逻辑关系。医疗机构一旦以促使其行为合理化为目的修改病历，因病历有归档时间要求，其在修改时间上往往并不充裕，难以全盘缜密地修改以达到逻辑自洽。其中的1份文件内容改动，在其他文件中可能并未修改，文件之间会产生矛盾和冲突，难以实现相互间的印证。对病历资料的全面逻辑审查，可以辅助还原修改前的初始记录，评判病历的真实性。

2．完善电子病历司法鉴定制度：

电子病历真实性的认定主体应该是司法部门，但真正具备认定能力的法官几乎微乎其微。法官因缺乏医学知识，难以评价医疗行为的合理性，容易对司法鉴定产生高度依赖。与传统病历的鉴定不同，电子病历的鉴定还需要掌握信息网络技术，甄别电子数据是否被技术手段篡改。因此，司法鉴定机构应当补充信息技术人员，亦或是与系统开发机构间建立长期协作关系。在电子病历鉴定中，引入法学、医学、计算机等相关专业人才，进行联合鉴定，可提高司法鉴定机构的鉴定能力。

3．明确病历不真实的责任归属：

《侵权责任法》第58条并非孤立存在。结合该法第57条内容，"过错"体现为诊疗过错而非书写、保管病历的过错。同时，在法律术语上，推定过错也非存在过错，"推定"二字含有"无证据推翻即认定"的效果。鉴于此，应将病历管理过错与诊疗过错进行区分，构成如下两种责任类型：

(1)患者知情权的侵害：

患者的知情权体现为患者能够获悉自身病情以及获取真实可靠的医疗资料。医院故意或者过失不能提供真实的病历资料，即已构成对患者知情权的侵害，即使院方不存在技术性的诊断失误，因病历不真实，医疗机构仍应承担知情权侵权的医疗损害责任。

(2)患者生命、健康权的侵害：

"推定"过错的法律效果应产生医方的举证责任，医方如可以通过其他方式证明自身不存在医疗过错，即可认为医疗机构不构成对患者生命、健康权的侵害。但医方如果无法证明自身不存在医疗过错，是推定医方承担全部责任或是部分责任，应结合个案中因果关系加以阐释。医疗过错只是患者生命、健康权损害的原因力之一，在可以明确其他原因力的情况下——如患者自身疾病转归、第三人的过失和患者自身的过失等，亦可依据过失相抵原则按照一定比例适当减轻医疗机构的责任。

引用: 张雪晖, 李跃平, 张晨韵. 电子病历真实性争议的司法实证研究 [J] . 中华医院管理杂志, 2021, 37(2) : 158-162.

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